最高院典型案例 | 意外傷害保險(xiǎn)理賠的近因原則分析

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生活中，意外總是難以預(yù)測。小到貓抓狗咬，大到身故傷殘，意外險(xiǎn)成為許多人眼中的“小”保險(xiǎn)，但也是最容易引發(fā)理賠糾紛的險(xiǎn)種。糾紛往往圍繞傷害是否由意外導(dǎo)致、意外與后果之間的關(guān)聯(lián)，以及在意外導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)如何判斷。本文通過一個(gè)最高院案例進(jìn)行深入分析。

2020年6月22日，魏某在某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)，保額30萬元，保險(xiǎn)期間從2020年6月23日至2021年6月22日。2021年4月4日，魏某在工地工作時(shí)手指受傷，因暈血導(dǎo)致發(fā)暈，后在休息時(shí)出現(xiàn)昏迷不醒，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。保險(xiǎn)公司以“無意外傷害導(dǎo)致死亡的客觀事實(shí)依據(jù)”為由拒賠。

爭議焦點(diǎn)在于魏某的死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。審理后，判決保險(xiǎn)公司向受益人支付保險(xiǎn)金30萬元，二審維持原判。判決理由包括：魏某手指受傷是外來的、突發(fā)的、非本意的；檔案中無其患基礎(chǔ)性疾病的記載；保險(xiǎn)公司未能證明拒絕尸檢掩蓋死因。

案例解析：意外傷害保險(xiǎn)中的意外傷害需符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的特點(diǎn)。在死亡原因不明時(shí)，運(yùn)用近因原則判斷事故引發(fā)的直接、有效原因，準(zhǔn)確判斷各方責(zé)任。案例中，法官綜合考量各種因素，確保了法理情的統(tǒng)一。

意外傷害的認(rèn)定需考慮主觀與客觀兩方面：意外為無法預(yù)見且違背主觀意愿，傷害則為傷殘或致死結(jié)果。意外與傷害的因果關(guān)系需通過近因原則分析，判斷事故的直接、有效原因。在證據(jù)分配上，雙方存在爭議時(shí)，會根據(jù)案件情況，結(jié)合公平原則，適當(dāng)判定理賠金額。

案例啟示：許多事故由內(nèi)外部因素共同作用導(dǎo)致，無法通過醫(yī)學(xué)或科學(xué)明確解釋。法律上采取判斷標(biāo)準(zhǔn)，通過案例分析，讀者對意外傷害的界定和理賠有了更清晰的認(rèn)識。

思考問題：乘飛機(jī)誘發(fā)心臟病猝死算不算意外？高原反應(yīng)猝死算不算意外？猝死算不算意外？中暑算不算意外？藥物中毒算不算意外？蚊蟲叮咬導(dǎo)致過敏反應(yīng)等等，一切從思考一個(gè)好的問題開始。